Courtier assurance
Nom / Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Profession :
Situation familiale :
CélibataireMariéDivorcéVeufPacséConcubinage
Adresse :
Téléphone :
Adresse email :
Nom / Prénom du conjoint :
Avez-vous des enfants ?
OUINON
Êtes-vous assuré ?
Où ?
Marque :
Modèle :
Immatriculation :
Où le véhicule est-il stationné ?
Garanties souhaitées :
OuiNon Garantie conducteur OuiGarantie conducteur Non Sans franchiseAvec franchisePas de bris de glace
Assistance : 0 km25 ou 30 kmPas d’assistance
Véhicule de prêt :
OuiNon
Vol / incendie :
Dommages tous accidents :
Garanties proposées :
RCD OuiRCD Non Garantie conducteur OuiGarantie conducteur Non Sans franchiseAvec franchisePas de bris de glace
Assuré ?
Adresse du lieu :
Type de logement :
MaisonAppartementAutre
Statut :
LocatairePropriétaire
Nombre de pièces principales :
Dépendances / Garage :
RCD OuiRCD Non Dommages électriques OuiNon Dégâts des eaux OuiNon Vol / incendie OuiNon Rééquipement à neuf OuiNon Bris de glace OuiNon
Bijoux / objets de valeur :
Montant du capital mobilier (€) :
Enfant 1 né(e) le :
Enfant 2 né(e) le :
Enfant 3 né(e) le :
Enfant 4 né(e) le :
Niveau de garantie souhaité :
Numéro de sécurité sociale :
Prise en charge 100% ALD ?
Soin courant : OuiNon Soins hospitaliers : OuiNon Soin dentaire : OuiNon Orthodontie : OuiNon Optique : OuiNon Audiologie : OuiNon
Combien ? 100150200Plus
Type de cotisations :
ViagèresTemporaires
Capital à assurer :
Pour qui ?
SeulePour mon conjoint et moi-même
Type d’obsèques :
EnterrementIncinération
Rapatriement du corps :
Bénéficiaire :
Personne physiquePersonne morale
Nom / Prénom bénéficiaire :
Protection familleProtection vie privéeProtection vie professionnelle
Nom de l’animal :
Race :
Plus de 8 ans ?
L’animal est-il pucé ?
Hospitalisation : OuiNon Médecine courante : OuiNon Soins préventifs : OuiNon Capital décès : OuiNon
Comment avez-vous connu notre agence ?
